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Formulaire que le pharmacien rédige à la demande du patient qui achète des médicaments, des dispositifs médicaux ou d’autres produits de santé dans son officine et qui a besoin d’un formulaire pour une assurance complémentaire. Ce formulaire mentionne le pharmacien qui délivre les produits, le médecin prescripteur, le patient et les produits en question. Sur la base de ces informations, l'assureur peut procéder au remboursement.

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